Det er svæ­re­re at lære af fejl, end vi tror

Fejl er uundgåelige.

I organisationer så forskellige som hospitaler, flyselskaber og Formel 1-hold går ting galt hver eneste dag. Alligevel formår nogle organisationer at reducere risici og forbedre sikkerheden systematisk, mens andre gentager de samme fejl igen og igen. Ifølge professor MSO og organisationsforsker ved CBS Kristina Dahlin er forskellen ikke, om fejl opstår, men om organisationer er i stand til at lære af dem.

“Alle fejler, men ikke alle lærer. At lære af fejl er langt sværere, end de fleste tror,” siger Kristina Dahlin, hvis forskning fokuserer på fejllæring i højrisiko- og komplekse miljøer.

Hvorfor det er så svært

En af årsagerne er, at fejl ofte misforstås. Kristina Dahlin fremhæver vigtigheden af at adskille fejl fra fiaskoer – en forskel, der ofte udviskes i praksis.

“En fejl er en menneskelig handling. Nogen gør noget forkert. En fiasko derimod er et dårligt udfald. Og blot fordi der opstår en fejl, betyder det ikke nødvendigvis, at der kommer en fiasko,” forklarer hun.

I mange organisationer behandles fejl og fiaskoer dog, som om de er det samme. Når resultaterne er gode, antager man, at alt er gjort korrekt. Når resultaterne er dårlige, må nogen have begået en fejl.

“Det er meget stærke læringsantagelser. Vi antager, at succes betyder ingen fejl, og at fiasko betyder fejl. Men de fleste fejl fører ikke til fiaskoer, og mange fiaskoer skyldes andre faktorer end fejl,” siger Kristina Dahlin.

Denne skævhed skaber det, hun kalder “støj” i læringsprocessen. Organisationer ender med at fokusere på at placere skyld frem for at forstå de underliggende årsager.

Læring kræver villighed, mulighed og evne

Baseret på en omfattende gennemgang af empiriske studier identificerede Kristina Dahlin og hendes kolleger mere end 50 faktorer, der påvirker reduktion af fejl. Disse faktorer kan grupperes i tre overordnede betingelser: villighed, mulighed og evne.

“Man har brug for alle tre. Mulighed handler om adgang til information og tid til at lære. Villighed handler om motivationen til at investere sin energi og ressourcer. Evne handler om, hvorvidt individer faktisk har kapaciteten og kompetencerne til at lære,” forklarer hun.

Forholdet mellem disse betingelser er multiplikativt:

“Hvis én af dem er nul, er læringen nul. En organisation kan have alverdens information, men hvis den ikke er motiveret for at lære, sker der ingenting,” siger Kristina Dahlin.

Fokusér på systemer – ikke individer

Et kendt eksempel på, hvordan dette mindset virker i praksis, er transformationen af aluminiumvirksomheden Alcoa.

Da en ny CEO overtog virksomheden, stillede han et usædvanligt krav: Han ville kun acceptere jobbet, hvis han selv kunne bestemme fokusområdet. På sit allerførste møde med investorerne talte han ikke om profit, omstrukturering eller fyringer. Han annoncerede ét mål: nul arbejdsulykker.

“Folk troede, han var skør. Investorerne løb ud af lokalet og sagde: Sælg jeres aktier,” fortæller Kristina Dahlin.

Men CEO’ens logik var enkel: Hvis en ulykke skete, var det ikke én persons skyld. Det var et tegn på, at noget i systemet eller processen var galt.

“Han indså, at individuelle ulykker kun er toppen af isbjerget. I stedet for at bebrejde folk går man derfor ned og kigger på isbjerget og fjerner årsagen,” forklarer Kristina Dahlin.

Ved at fokusere benhårdt på processer fremfor individer forbedrede Alcoa ikke kun sikkerheden – de forbedrede også performance. Ifølge Kristina Dahlin steg virksomhedens aktieværdi dramatisk over tid.

“Det viste sig at være utrolig succesfuldt. Det er et kontraeksempel på idéen om, at sikkerhed og performance er i konflikt med hinanden,” siger hun.

Hvorfor individer stadig er vigtige – selv i regulerede systemer

Selv i stærkt regulerede industrier afhænger fejllæring i sidste ende af individuelle reaktioner. Følelser som frygt, skam og skyld spiller en afgørende rolle for, om folk rapporterer problemer eller tier stille.

“Folk vil kun dele ærlig information, hvis de føler sig nogenlunde trygge. Hvis det har personlige omkostninger at rapportere fejl, vil folk undertrykke information,” siger Kristina Dahlin.

Ledelsen spiller derfor en vigtig rolle. Ledere former psykologisk tryghed, selv i organisationer med formelle regler og procedurer.

“Ledere sætter ikke kun mål. De skaber også rammerne for, om folk føler, at de kan sige noget højt uden at blive straffet,” siger Kristina Dahlin.

Men psykologisk tryghed alene er ikke nok.

“Det er ikke nok at være flink. Man har også brug for strukturer, der sikrer, at information ikke forsvinder,” siger hun.

At lære uden selv at fejle

En af Kristina Dahlins centrale pointer er, at organisationer ikke behøver at opleve fejl selv for at lære. Faktisk kan afhængighed af egne fiaskoer være farligt.

“Luftfart er sikkert, netop fordi piloter trænes til at håndtere kriser uden at skulle opleve dem i virkeligheden. Simulation, regulering og systematisk træning gør det muligt at reducere risiko, før katastrofer sker,” forklarer hun.

Regulatorer spiller en vigtig rolle ved at samle data på tværs af organisationer og identificere mønstre, som de enkelte virksomheder ikke selv kan se.

“De lærer af de bedste og fjerner de værste. Regulering skaber læringsmuligheder på brancheniveau,” siger Kristina Dahlin.

Læring er mulig, men ikke automatisk

Paradoksalt nok kan for mange fiaskoer også hæmme læring. Når problemerne hober sig op, kæmper organisationer med at beslutte, hvad de skal tackle først.

“Hvis der er for meget fiasko, bliver situationen for kompleks. Folk løber rundt og slukker brande i stedet for at lære systematisk,” forklarer Kristina Dahlin.

Fejllæring er hverken lineær, forudsigelig eller garanteret. Det afhænger af, hvordan organisationer håndterer information, hvordan ledere reagerer på dårlige nyheder, og om systemerne understøtter ærlig refleksion.

“Fejllæring er mulig, men det kræver en konstant indsats. I det øjeblik organisationer tror, de ikke længere behøver det, er de allerede i risiko,” konkluderer Kristina Dahlin.